Psychiatrische Institutsambulanzen (PIA) unter Druck

(aus Protokoll der Jahrestagung, 22.1.2010 in Bielefeld, der AG PIA)

Seit im Jahr 2000 auch die psychiatrischen Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern nach § 118,2 berechtigt sind, PIAs zu führen, hat sich die Zahl zunächst deutlich erhöht. Inzwischen ist der vom Gesetzgeber gewünschte Ausbau aber weitgehend abgeschlossen.

Ende 2005 gab es laut Psychiatriebericht der AG-Psychiatrie der Obersten Landesgesundheitsbehörden an die Gesundheitsministerkonferenz (AOLG 2007) 418 PIAs mit im Schnitt ca. 1500 Behandlungsfällen („Scheinen“) im Jahr. Die Institutsambulanzen machen die einzigen ambulanten Versorgungsangebote für Patienten mit ungünstigen Risiken und sind insgesamt aus der Versorgungslandschaft nicht mehr wegzudenken (Spengler, A. Aktuelle Probleme der ambulanten psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung – zur Rolle der PIA. Psych. Praxis 2008; 35: 1-4).

Gleichzeitig bestehen Strukturprobleme in der nervenärztlichen Versorgungslandschaft (Überalterung, Schließung, Übergang zu Psychotherapiepraxen, Unterfinanzierung im Rahmen der KBV internen Honorarverteilung etc.), die von Seiten der KBV – trotz umfangreicher kooperativer Bemühungen der BDK, ACKPA, DKG, DGPPN und BAG der Träger psychiatrischer Krankenhäuser – zu einer – kaum nachvollziehbaren – konfrontativen Politik gegen die PIAs geführt hat.

Sie mündete schließlich im Sommer 2008 in der einseitigen Kündigung der Spitzenvereinbarung nach §118,2. Die Kündigung durch die KBV erfolgte auf Druck der Berufsverbände BVDN und BVDP und wurde formal mit der Forderung begründet, die Gruppe der Patienten nach Art, Schwere oder Dauer (§3 der bestehenden Spitzenvereinbarung) näher zu beschreiben.

In den ersten Neuverhandlungsrunden überraschte dann aber, dass Entwürfe vorgelegt wurden, die sehr viel weiter gehende einseitige Einschränkungen des Zugangs zu PIAs beinhalteten. Nach zwei Verhandlungsrunden stellte sich in wesentlichen Grundsatzfragen zunächst eine gemeinsame Position des GKV Spitzenverbandes und der KBV mit Forderungen dar, die in dieser Form von Seiten der DKG nicht akzeptiert werden konnte.

Dazu gehörten:
– Der Ausschluss des direkten Zugangs zu den Institutsambulanzen, der nur mit fachärztlicher Überweisung erfolgen soll,
– die fehlende Berechtigung, weiterhin in den PIAs Akut- und Erstbehandlungen durchzuführen,
– die generelle Einführung von zahlreichen Ausschlussdiagnosen (z.B. ICD-10 Kapitel F4 incl. der PTBS, F 9),
– die weitgehende zeitliche Begrenzung von Langzeitbehandlungen bei schwer und chronisch Kranken,
– der Ausschluss komplexer Differentialdiagnostik,
– Behandlungsausschluss von psychiatrischen und geriatrischen Heimbewohnern.

Die DKG hat konkrete Vorschläge gemacht, wie eine größere Transparenz und Zielgenauigkeit bei der Auswahl und Behandlung von PIA-Patienten erreicht werden kann. Es wurde ein Katalog von Einschlusskriterien zu Diagnose, Schwere der Erkrankung und deren Dauer entwickelt, der den Kostenträgern exakte Auskunft über die Hintergründe der PIA Behandlungsnotwenigkeit geben kann.

Aus zahlreichen Behörden, Gremien und Verbänden (u.a. der Arbeitsgemeinschaft der Obersten Gesundheitsbehörden (AOLG), der Bundesarbeitsgemeinschaft der Träger psychiatrischern Krankenhäuser (BAG), der Aktion Psychisch Kranke (APK), der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN), aber auch des Bundesverbandes der Angehörigen und vieler anderer Verbände) erfolgten inzwischen schriftliche Eingaben an das Bundesgesundheitsministerium und die Spitzenverbände, in denen der Sorge um die künftige Versorgung schwer und chronisch psychisch Kranker Ausdruck verliehen wurde. Auch Kommunal- und Landespolitiker haben öffentlich darauf aufmerksam gemacht, dass eine Einengung des Zugangs zu den PIAs zu einer dramatischen Unter- bzw. Nichtversorgung führen würde. Auch wir als PIA-Leitungen haben auf unserer Tagung eine Resolution verabschiedet, die unsere Sorge aus der Innensicht der täglichen Arbeit unterstreicht (Resolution als PDF).

Für den Fall des Scheiterns der Verhandlungen müsste das erweiterte Bundesschiedsamt angerufen werden. Dieses wiederum entscheidet mit einer Zweidrittel-Mehrheit. Es wäre allerdings höchst bedenklich, wenn die für die Versorgung schwer und chronisch psychisch kranker Menschen Verantwortlichen keine Einigung auf dem Verhandlungsweg unter Einbezug der ärztlichen Verantwortungsträger erreichen könnten.

Nachtrag: Die vorerst letzte Verhandlungsrunde am 17.2.10 in Berlin zeigte nun erstmals, dass eine Kompromisslösung nicht ausgeschlossen scheint. Eine Prognose zum Ausgang der Verhandlungen lässt sich derzeit zwar noch nicht stellen, es gibt jedoch eine gewisse Bewegung, und der Schiedsstellenweg muss noch nicht beschritten werden. Die GKV hat einige Forderungen als unrealistisch (z.B. PIA-Behandlungen ausschließlich auf Facharzt-Überweisungen…) gestrichen. Von der DKG-Seite werden derzeit so genannte „Positivdiagnosen“ und „Indikatordiagnosen“ diskutiert, wobei für letztere die Schwelle zur PIA etwas höher liegen würde als für die ersten.
Der nächste Schritt wird evtl. ein kurzfristiges Treffen der obersten Leitungsebene der drei Spitzenverbände sein, die dann evtl. weitere Aufträge an die bestehende Verhandlungskommission erteilen werden. Der Zeitplan ist recht ehrgeizig und könne noch im ersten Halbjahr zu einem Ergebnis führen.

Neuropsychiatrische Versorgung

Die KBV hat wieder die Psychiatrie und Psychotherapie entdeckt. Obwohl in den PIAs im Bundesgebiet nur 6% der ambulant zu behandelnden Patienten versorgt werden, findet die KBV, dass Beschneidungen der Psychiatrischen Institutsambulanzen notwendig wären. Die PIA stört die Arbeit der niedergelassenen Nervenärzte nicht, je nach Region gibt es bessere oder schlechtere Kooperationen zwischen PIA und Nervenarzt/Psychiater und alle haben genug zu tun, um die ansteigenden Zahlen von psychisch kranken Menschen mit guter Qualität zu bewältigen. Die PIAs haben im ganzen Bundesgebiet gute Angebote entwickelt, vor allem sind sie dem sozialpsychiatrischen Auftrag der lebensnahen Versorgung durch Komplexleistungen gerecht geworden. Nicht zu letzt durch die PIA-Arbeit können Krankenhausaufenthalte vermieden oder verkürzt, die Begleitung auf den Pfaden der Gemeindepsychiatrie verbessert werden. Anstatt die Kooperationen zu verstärken, fühlt sich die KBV genötigt, nach dem alten Prinzip von Ebbe und Flut, in die Versorgungsstruktur einzugreiffen. Damit werden aber nicht mehr Nervenärzte/Psychiater in die Praxen gebracht, sondern nur mehr Verteilvolumen optisch dargestellt. Den Nervenärzten müssen in den Praxen die Bedingungen durch Wegfall von Beschränkungen verbessert werden. Genauso wie in anderen Fächern gibt es in der Psychiatrie keine Norm, wie viele Menschen erkranken werden. Aber es gibt eine Norm, wie diese Erkrankten jeweils versorgt werden müssen. Für Qualität muss gesorgt werden, und diese muss bezahlt werden. Sowohl den PIAs wie auch den Nervenärzten. Wenn hier mit dirigistischen Maßnahmen am Leben und Alltag vorbei versucht wird, eine Planwirtschaft für psychische Erkrankungen aufzustellen, dann werden wir die Zahl und vor allem die Anzahl der chronisch Kranken wieder erhöht sehen. Das ist unethisch und für die Versorger Vorort nicht akzeptabel.
(Reden und Statements.
Versorgungsverbesserungen durch ergänzende Verträge?
Statement von Dr. Andreas Köhler):
„…Der Vertrag zur qualitätsgesicherten neuropsychiatrischen Versorgung zielt auf die leider schon als neue Volkskrankheiten zu bezeichnenden psychischen Erkrankungen wie Depression oder Demenzen, der Vertrag zur qualitätsgesicherten Behandlung von Patienten mit rheumatoider Arthritis auf eine deutlich kleinere Patientengruppe, die aber in der Versorgung auf besondere Probleme stößt.

Die Bedeutung von Depressionen und anderen neuropsychiatrischen Erkrankungen zeigt sowohl an der schieren Zahl der Erkrankten – allein 4 Mio. sind von Depressionen betroffen, 1,1 Mio. von Demenzen – und den für Betroffene und Familienangehörige oft sehr belastenden Auswirkungen der Krankheit. Hinzu kommt, dass diese Erkrankungen bereits heute und in Zukunft mit stark wachsender Tendenz eine erhebliche finanzielle Belastung für die gesetzlichen Krankenversicherungen darstellen. Das Vertragskonzept zielt deswegen zum einen darauf ab, die Versorgung so zu organisieren, dass die jeweiligen Behandlungen und ergänzenden Hilfen rechtzeitig und gut aufeinander abgestimmt erfolgen und zum anderen darauf, die knappen Mittel so optimal wie möglich einzusetzen.

Deswegen wollen wir mit dem Konzept der neuropsychiatrischen Versorgung die ambulante Psychiatrie wieder stärken. Denn diese erodiert seit Jahren, nicht zuletzt durch die Verschiebungen im System hin zu den psychiatrischen Institutsambulanzen (PIAs), den Krankenhäusern und den Psychotherapeuten. Diese Verschiebungen haben zu enormen Kostensteigerungen geführt. Der Kern des Vertrages liegt in der besseren Vernetzung der beteiligten Haus- und Fachärzte und Psychotherapeuten durch regionale inderdisziplinäre Netzwerke. Eine Vertragssoftware bildet einen integralen Bestandteil. Sie bildet die Behandlungspfade ab und unterstützt damit die Vernetzung und die leitlinienorientierte Behandlung am jeweils geeigneten Ort durch den jeweils geeigneten Leistungserbringer. Ein weiterer zentraler Baustein besteht darin, die Angehörigen des Patienten wo immer möglich und sinnvoll mit einzubeziehen. Ziel ist es, neben der verbesserten Versorgung zum Wohle der Patienten und deren Angehöriger auch die Kosteneinsparungspotenziale durch den Rückgang an Arbeitsunfähigkeitstagen und Krankenhausaufenthalten zu heben. Diese sind erheblich, denn es betrifft die Erkrankten selbst und ihre Angehörige, die wegen der notwendigen Betreuung oft ebenfalls Fehlzeiten haben…“

Positionspapier 2008

„…Seit 1993 sind die Krankenhausbudgets de facto „gedeckelt“. Dies hat zu einer deutlichen Verschlechterung der Personalausstattung in den Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie geführt. Die seit 1991 in der Psychiatrie-Personalverordnung (PsychPV) verbindlich festgeschriebenen Qualitätsstandards werden flächendeckend schon seit Jahren nicht mehr eingehalten…“

„…der Schein einer intakten, differenzierten Versorgungslandschaft trügt. Psychiatrisch−psychotherapeutische Fachkliniken mit vielen hundert Betten und Pflichtversorgungsgebiete von bis zu einer Million Bürgerinnen und Bürger, unter− bzw. überversorgte Patientengruppen und personelle Engpässe sind Beleg dafür, dass die Psychiatriereform neuen Schwung braucht…“ (Psychiat Prax 2008; 35: 205±209)

Kündigung der PIA-Vereinbarung

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat mit anliegendem Schreiben die im Jahr 2001 zwischen GKV-Spitzenverbänden, KBV und DKG geschlossene Vereinbarung gemäß § 118 Abs. 2 SGB V (Psychiatrische Institutsambulanzen) gekündigt. Eine nachvollziehbare Begründung ist dem Kündigungsschreiben der KBV nicht zu entnehmen.
In formaler Hinsicht ist die Vereinbarung damit zum 31.12.2008 gekündigt. Die bestehende Vereinbarung gilt jedoch so lange weiter, bis eine neue Vereinbarung geschlossen bzw. eine Festsetzung durch das erweiterte Bundesschiedsamt erfolgt ist.

KBV

PIA-Diskussion heiß entbrannt

Es hat mit einem Brief angefangen und mündete in der Kündigung des PIA-Vertrages. Neben den Missverständnisen in manchen Gegenden haben aber auch der MDK und die Kostenträger mächtig an der Alltagstauglichkeit der Ablaufprozesse mitgemischt, bis die KBV schließlich die Kündigung ausgesprochen hat.
Großen Unwillen förderte ein Rundbrief des stellvertretenden BVDN-Vorsitzenden Dr. Gunther Carl zutage, der an alle Verbandsmitglieder verschickt worden war. Darin hatte Carl eine seit Jahren schwelende und zunehmend „heißer“ werdende Problematik aufgegriffen:
die Eröffnung von immer mehr psychiatrischen Institutsambulanzen. In einem Gespräch, zu dem der DGPPN-Vorsitzende, Prof. Wolfgang Gäbel, Düsseldorf, geladen hatte, konnten die
Wogen nun etwas beruhigt werden. Zudem wurde ein konstruktives Ziel vereinbart. (NeuroTransmitter _ 12.2007)

Psychiatrische Institutsambulanzen gefährdet?

BDK-Tagung diskutierte Möglichkeiten und Grenzen der ambulanten psychiatrischen Versorgung

„Ist die ambulante Behandlung von Menschen mit psychischen Störungen in der Bundesrepublik gefährdet?“ unter diesem Motto stand die Frühjahrstagung der Bundesdirektorenkonferenz (BDK) am 26. und 27. April 2007, im Schlei-Klinikum, Friedrich Ebert Str. 5, in Schleswig. Unter der Leitung der BDK-Vorsitzenden, Dr. med. Iris Hauth, Vorstandsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) diskutieren Experten aus klinischen und ambulanten Bereichen sowie Vertreter der Kostenträger und des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen die Rolle und den Auftrag der psychiatrischen Institutsambulanzen in der Versorgungslandschaft.
So hat die seit zehn Jahren bestehende Budgetdeckelung in den Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie durch Tariferhöhungen und Sachkostensteigerungen zu einer deutlichen Verringerung der Intensität und Qualität der stationären Versorgung geführt. Vor dem Hintergrund einer dramati-schen Verschlechterung der ambulanten Versorgung sind die psychiatrischen Institutsambulanzen dringend an einer Stabilisierung der Versorgung interessiert. Sie unterstützen diese im Sinne einer Fortsetzung der kollegialen ambulanten Zusammenarbeit, um gerade für psychisch kranke Menschen, die besonders auf Schutz und Hilfe angewiesen sind, regional und zeitnah ambulante Hilfe anbieten zu können. Weiterlesen

PIA geht ans Netz

Als erstes wurde mit eigenem Portal dem Fach Psychiatrie und Psychotherapie eine Plattform für das Fach insgesamt ins Netz gestellt. Wegen speziellen und auch tagesaktuellen Fragen wurde das Portal Psychiatrie und Psychotherapie um den Weblog Psychoedukation für die Verständnissfragen und wegen Aufklärung der Beteiligten am Dialog/Trialog ergänzt. Der aktuellen Diskussion um die Personalbemessung in der Psychiatrie und Psychotherapie folgend ist der Weblog Psych-PV geschaltet.

Es ist aber auch eine zunehmend durch Tendenz- und Lobbyinteressen verwirrende Diskussion um die Psychiatrische Institutsambulanzen im Gange. Auch dafür eignet sich am besten die Form eines Weblogs: PIA Psychiatrische Institutsambulanz

Verordnung häuslicher Krankenpflege

Nach § 95 Abs. 1 SGB V nehmen an der vertragsärztlichen Versorgung zugelassene und ermächtigte Ärzte sowie ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen teil. Die Ermächtigung bewirkt, dass der ermächtigte Arzt oder die ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet ist. Die vertraglichen Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung sind für sie verbindlich (§ 95 Abs. 4 SGB V).

Folglich wird durch die Ermächtigung von psychiatrischen Institutsambulanzen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung nach § 118 Abs. 2 i. V. m. § 95 Abs. 1 i. V. m. Abs. 4 SGB V die Verordnung von häuslicher Krankenpflege ermöglicht.

Psychiatrische Institutsambulanzen, Vereinbarung gemäß § 118 Abs. 2 SGB V

Der Vorstand der DKG stimmte der Vereinbarung bereits am 28.11.2000 zu. Bei einzelnen Vertragspartnern fand die Vereinbarung jedoch erst nach längeren internen Abstimmungsprozessen im Februar 2001 die Zustimmung der Gremien. Nach einer redaktionellen Abschlusssitzung am 14.2.2001 ist das Unterschriftenverfahren eingeleitet.

Die Vereinbarung gemäß § 118 Abs. 2 SGB V tritt am 1.4.2001 in Kraft.

Hierdurch sind erstmals Allgemeinkrankenhäuser mit selbständigen, fachärztlich geleiteten psychiatrischen Abteilungen mit regionaler Versorgungsverpflichtung zur psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandlung einer Gruppe von psychisch Kranken per Gesetz ermächtigt. Die Vertragspartner (DKG, KBV und die GKV-Spitzenverbände) haben diese gesetzliche Ermächtigung konkretisiert, indem sie in einem Vertrag die Gruppe der psychisch Kranken festgelegt haben, die wegen ihrer Art, Schwere oder Dauer ihrer Erkrankung der ambulanten Behandlung durch die Institutsambulanzen bedürfen. (DKG)